טופס אישור השתתפות בפעילות ללא ביטוח תאונות אישיות של גילגולים

השתתפותי בפעילות ובמתקנים השונים באולם ההתעמלות והספורט של עמותת ע.ל.ה גילגולים ע"ר 580585990 (להלן:"האולם" ו/או "גילגולים" בהתאמה) מותנית בעיוני בתנאי אישור השתתפות זה ובמתן הסכמתי (ככל שהנני הורה או אפוטרופוס חוקי, במתן הסכמתי בשם ילדי הקטין) לכל תנאי אישור השתתפות זה. מילוי פרטי המזהים (במקרה שהנני הורה או אפוטרופוס חוקי גם מילוי הפרטים המזהים של ילדי הקטין) באישור זה משמעו, שקראתי את כל תנאיו, ושהנני מסכים ומחויב להם במלואם.

ידוע לי כי יש באפשרותי לרכוש כיסוי ביטוחי שנתי בגין פגיעות אפשריות בזמן ההשתתפות בפעילות (בהתאם לתנאי הפוליסה) בתוספת תשלום חד פעמי של 90 ₪ לשנה.             

שימוש במתקנים ובאולם:

מטעמי בטיחות וזהירות הכניסה לאולם והשימוש במכשירים מותנים בהסכמה להוראות ותנאי אישור זה וקיומם, וכן קיום הוראות השימוש והזהירות המפורסמות באולם וקיום הנחיות הבטיחות והוראות של צוות גילגולים באולם.

 

אני מצהיר כי אני בריא, ולא סובל ממצב רפואי, העשוי להחמיר כתוצאה מהשתתפותי בפעילות, במתקנים ו/או באולם. (לנשים: אינני בהיריון).

ידוע לי, כי השימוש במתקנים ו/או באולם תחת השפעת תרופות ו/או סמים ו/או אלכוהול אסור בהחלט.

ידוע לי, כי מטעמי בטיחות חל איסור על הכנסת אוכל, שתייה ובעלי חיים למתקנים ו/או לאולם, והנני מתחייב לנהוג בהתאם לכך.

 

אני מבין ומסכים לכך שהשימוש במתקנים ובאולם הוא על אחריותי בלבד, ושייך לסוג של פעילויות ספורט/פנאי, הכרוך בסיכון למשתתף בפעילות, שלא ניתן להימנע ממנו באופן מוחלט ללא פגיעה באופי הפעילות, לרבות סיכון של נזקי גוף חמורים, נכות ואף מוות, ובכלל זה כתוצאה מנפילה, החלקה, מעידה או פגיעה משימוש במתקנים באולם, בין אם השימוש שלי הנו בהתאם לכללי והוראות גילגולים ובין אם לאו, וברור לי כי אני עשוי להיפגע גם משימוש של כל אדם אחר במתקנים ובאולם. אני מקבל על עצמי את הסכנות, בין ידועות ובין לא ידועות, של פגיעות, אובדן או נזק, שעשויים להתרחש באולם, במהלך הפעילות בו ו/או השימוש במתקנים; אני חושף את עצמי למצב זה ביודעין ובהבנה ברורה ומלאה של הסיכון האמור, תוך ידיעת זכותי להישמר מפניו, ותוך בחירה מרצוני החופשי להשתתף בפעילות האולם ולהסתכן בכל זאת.

 

אני פוטר בזאת את גילגולים לרבות מנהליה, עובדיה ו/או מי מטעמה (להלן יחד: "הנציגים"), מכל אחריות בגין כל פגיעה, אובדן ו/או נזק, לרבות לגוף ו/או לרכוש, שייגרמו לי, בפעילות, במתקנים ו/או באולם ו/או מחוצה לו מכל סיבה שהיא, לרבות אך מבלי להגביל את כלליות האמור:

  1. בנסיבות אשר לגילגולים אין שליטה עליהן, כגון סיכוני כוח עליון ו/או מלחמה.
  2. בנסיבות של רשלנות שלי ו/או של הפרה מצידי של הוראה כלשהי מכללי גילגולים ,ובכלל זה ומבלי להגביל את כלליות האמור במקרה שאעשה פעולה ו/או תרגיל מסוכן ו/או קשה ו/או שימוש אסור או בלתי מתאים במתקנים ו/או באולם;
  3. בכל הנוגע לבטיחותי עד הגעתי לאולם ומרגע יציאתי ממנו;

אני מוותר בזה על כל טענה, דרישה ו/או תביעה כלפי ו/או כנגד גילגולים ו/או מי מהנציגים בגין כך.

על אישור זה יחולו דיני מדינת ישראל, לבתי המשפט במחוז חיפה תהא סמכות השיפוט הבלעדית והיחידה בכל עניין הקשור לאישור זה, לשימוש במתקנים ו/או באולם.

 

כללי -

בגיר - מעל גיל 18 רשאי לחתום על אישור זה.

קטין - נדרש להחתים את ההורה או אפוטרופוס חוקי שלו על אישור זה.

אישור חתום זה, יהיה תקף מיום חתימתו ועד תום אותה שנת פעילות – שנת הפעילות הנוכחית- 31/8/2021 עד 31/8/2022

(גילגולים רשאית לפי שיקול דעתה לבקש לחדש את החתימה על אישור זה גם בטרם חלוף התקופה שנקבע לעיל)

 

הסכמתי לתנאי אישור זה ופרטי המזהים כאדם שאישר אותם בקשר עם השתתפות בפעילות באולם (במקרה שהנני הורה או אפוטרופוס חוקי הפרטים המזהים של ילדי הקטין), ישמרו על ידי גילגולים, וישמשו אותה למטרות עסקיות או משפטיות חוקיות, לרבות לשם שליחת מידע שיווקי ופרסומי.

 

*אישור זה מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד, אך הוא מיועד לנשים וגברים כאחד.

פרטי המשתתף בפעילות:

בחר את האפשרות המתאימה ביותר

אני מאשר כי במקרה פציעה או נזק המתואר לעיל אפעל להפעלת ביטוח התאונות שברשותי ושסימנתי בטופס זה. במקרה ואין ביטוח תאונות אישיות אני מתחייב לפתור את גילגולים מאחריות לנזק שנגרם.
אני מאשר בחתימתי את נכונות הפרטים והתנאים באישור זה. כמו כן אני מתחייב/ת כי אם יתברר כי מי מהפרטים בהצהרתי ו/או בנתונים לעיל אינם נכונים אני פוטר/ת את עמותת ע.ל.ה גילגולים ומי מטעמם מאחריות לנזקים העלולים להיגרם מכך.

גלגלו
אותי חזרה